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본인부담 상한제

사후환급금 신청 및 환급일

 

본인부담 상한제 사후환급금 1인 평균 금액이 136만원이라고 하는데요.

 

20년도에 저희 부모님도 병원 갈 일이 많으셔서 21년에는 70만원 정도 돌려받았었습니다. 

 

올해 나도 환급 받을 수 있을지/ 금액은 얼마나 될지/ 조회 및 신청하는 방법과 소득분위에 따른 상한액, 실비보험 처리문제 등에 대해서 하나씩 살펴보겠습니다. 

 

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1. 건보 본인부담 상한제란?

 

과도한 의료비로 인한 경제적 부담을 줄여주기 위해 소득에 따라 본인부담금의 상한액(81만원~584만원)을 정하여 이를 넘는 경우 초과금을 환급해주는 제도로 사전급여와 사후환급으로 나누어 운영됩니다. 

 

 

※ 사전급여와 사후환급금 차이는?

 

- 사전급여는 동일한 병원에서 본인부담액이 최고 상한액을 초과할 경우 초과금을 환자에게 받지 않고 건보공단에 청구하는 방식입니다. 

 

- 사후환급금은 1년간 본인부담금 총액이 개인별 상한액을 초과하는 경우 환급하는 제도입니다. 

 

 

환급금 신청 바로가기➡

 

 

 

2. 2022년 본인부담상한액 소득분위

 

✅ 2022 소득분위별 상한액 자세히 알아보기 (클릭)

 

 

 

	지역보험료	직장보험료	21년 상한액
1분위	11,220원 이하	51,100원 이하	81만
2~3분위	22,170원 이하	70,000원 이하	101만
4~5분위	61,490원 이하	94,480원 이하	152만
6~7분위	122,360원 이하	136,490원 이하	282만
8분위	169,610원 이하	172,480원 이하	352만
9분위	246,970원 이하	235,970원 이하	433만
10분위	246,970원 이하	235,970원 이하	584만

 

소득분위는 건강보험료 금액에 따라 확인할 수 있으며 이에 따라 상한액이 정해지고 1년간 지불한 본인부담금이 상한액을 초과하는 경우 사후환급금을 신청할 수 있습니다. 

 

22년 9월에 신청하는 사후환급금은 21년도 진료비에 대한 내용이므로 21년 상한액에 따라 초과된 금액을 환급받게 됩니다. 

 

 

▼ 공식 정부 브리핑

 

‘본인부담 초과’ 의료비 돌려준다…1인당 평균 136만원

개인별 본인부담상한액 확정으로 의료비 본인부담상한액을 초과해 의료비를 지출한 174만 9831명에게 2조 3860억 원이 환급된다. 개인별로는 평균 1인당 136만 원의 혜택을 받게 된다. 보건복지부와

www.korea.kr

 

 

3. 의료비 본인부담상한액 초과금 조회, 신청 방법

 

본인부담상한액 초과금 지급 안내문

- 21년 진료분에 대한 환급 안내문을 받으셨을텐데요.

※ 안내문을 못 받으신 분은 직접 조회해보셔도 됩니다. 아래에서 알려드릴게요

 

- 안내문에 보면 신청기한, 금액, 팩스 번호 등이 나와있습니다. 신청 기간 내 신청하지 않으면 최근 1년 이내 지급한 계좌로 지급된다고 합니다. 

 

신청방법 요약

• 고객센터 1577-1000 연락하여 계좌번호 확인
• 우편, 팩스, 지사방문하여 지급신청서 제출
• 공단 홈페이지 신청: 홈페이지> 민원여기요> 개인민원> 환급금 조회 및 신청> 본인부담상한액 초과금 신청
• 건강보험 앱 신청: 모바일> 민원여기요> 환급금 조회/신청> 본인부담상한액 초과금 신청)

자세한 방법은 아래에서 하나씩 살펴보겠습니다. 

 

 

◎ 온라인 신청

 

본인부담 초과 의료비 조회 및 신청은 건강보험 홈페이지에서 확인할 수 있습니다. 

 

환급금 조회 및 신청➡

 

 

▼ 위 링크에서 본인인증 로그인을 진행합니다. 

카카오톡 간편 인증을 이미 신청한 상태라면 쉽게 인증이 가능합니다.

 

• Kb 은행 앱을 사용하는 경우: Kb국민은행 인증
• PASS를 선택하여 인증
•  '공동, 금융인증서'를 선택하여 공인인증서로 인증

 

 

 

▼ 조회된 내용을 확인 후 선택하여 신청합니다.

 

제 경우에는 병원에 거의 가질 않아서 0원입니다. 환급금이 있다면 목록에 뜨게 되고 선택하여 신청할 수 있습니다. 아래 모바일 신청에서 자세히 보여드릴게요.

 

◎ 모바일 앱에서 신청

모바일 앱(THE 건강보험)에서 신청하는 방법을 하나씩 살펴볼게요.

 

▼ 건강보험 앱 다운로드 바로가기

 

 

 

① 구글 플레이 스토어나 애플 앱스토어에서 건강보험 앱을 설치합니다. 

 

 

② 전체 메뉴 선택

 

③ 민원 여기요 > 환급금 조회/신청 

 

 

④ 환급금이 있다면 항목이 뜨는데 체크 표시를 눌러 선택합니다. 

 

 

 

⑤ 본인 계좌번호 등 정보 입력 후 신청합니다. 

 

⑥ 신청 내용을 확인합니다. 

 

※ 본인 예금계좌로 지급 신청해야 하며 부득이한 경우(치매, 출국, 군입대 등) 직계 존, 비속으로 신청하되

사유에 대한 진단서, 소견서 등을 제출해야 합니다. 

 

대리인 신청 알아보기➡

 

◎ 방문신청

신청서에 계좌번호 등을 작성한 후 지사에 방문하여 제출합니다. 코로나 때문에 가능하면 방문보다는 모바일, 우편, 팩스 신청하라고 권장합니다. 

 

건강보험공단 지사 찾기

 

◎ 우편, 팩스로 신청

안내문에 나온 팩스번호로 팩스를 보냅니다.

 

※ 팩스가 없다면?

 

팩스는 사진을 찍어 모바일 팩스로 보낼 수 있습니다. 구글 플레이스토어에서 '모바일 팩스'로 검색하여 설치 후 사진을 찍어 팩스 발송합니다. 

 

 

▼ 아래 내용 중 모바일 팩스 부분을 참고하세요!

 

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건강보험자격득실확인서 PC 모바일 팩스 발급 방법 총정리 은행 업무 볼 때 혹은 다른 경우에 자격득실확인서 제출을 요구할 때가 있는데요. 보통 재직증명서보다 건강보험자격득실확인서를 주

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◎ 대리인 신청

 

 

- 가족: 방문, 우편, 팩스, 유선 상 신청할 수 있습니다. 지급신청서, 위임장, 본인 및 대리인 신분증 사본, 가족관계증명서가 필요합니다.

 

- 타인: 지사방문, 우편으로 신청이 가능합니다. 지급신청서, 위임장, 본인 및 대리인 신분증 사본이 필요하며 위임자 유선확인이 필요합니다. 

 

◎ 환급일

신청서 접수 및 심사 완료 후 + 1일 오후 4시 이후 지급하며 최대 7일까지 소요된다고 합니다. 보통 대략 일주일 정도 걸린다고 하는데요.

 

올해는 9월 4일 신청했는데 9월 13일에 입금되었고 중간에 추석이 있어서 평일 기준으로 5일 걸렸습니다.

 

 

4. 본인부담상한제 실비 처리는?

굉장히 중요한 부분인데요. 

 

▣ 결론: 본인부담상한제로 환급되는 금액은 실손 보험사에 반환해야 합니다. (09년 10월 이후 계약 건)

 

논란이 좀 있었고 소비자들도 상당히 불만스러워하고 있는 부분입니다. 복지 차원에서 지급되는 금액인데 왜 돌려줘야 하느냐, 누구를 위한 '본인부담상한제'냐 등등 논란이 있지만 최근 보험회사가 승소한 판결이 있습니다. 

 

22년 5월에 판결 선고된 소송을 보면 보험회사가 승소했습니다. 환급을 받았다는 것은 환자가 실제로 지출하지 않은 금액이기 때문에 보험금 지급 대상이 아니므로 보험회사에 다시 반환할 의무가 있다는 내용입니다. 

 

환급된 금액만큼 실손보험 회사로 반환하거나 소비자에게 보험금을 지급하지 않을 수 있습니다. 

 

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# 서울시 서대문구에 사는 하 모(여)씨는 자녀가 약 석 달 동안 병원에 입원해 1300만 원의 병원비를 지출했다. 이후 A생명보험사에 보험금을 신청했지만 본인부담상한제에 따라 소득분위를 기준

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5. 상한제에서 제외되는 항목은?

비급여, 전액 본인부담, 선별급여, 1~3인 상급병실 이용료, 입원료, 추나요법, 임플란트 비용 등은 본인부담상한액 계산 시 제외됩니다. 

 

문의는 건강보험 고객센터 1577-1000로 문의하세요!